护理不良事件原因分析及整改措施.docx

护理不良事件原因分析及整改措施

选取某省三级甲等综合医院2022年1月—2023年12月通过护理不良事件主动上报系统提交的有效事件1215例为研究样本，样本排除标准为：上报信息缺失关键要素（如发生时间、涉事人员、事件经过）、与护理执业行为无直接关联（如患者自行坠楼、突发心源性猝死）。对样本按事件类型、发生时段、涉事护士层级、患者人群、科室分布5个维度进行统计分析，明确风险特征，深挖问题根源，制定分层分类整改措施，具体内容如下：

一、护理不良事件现况数据梳理

（一）事件类型分布

1215例有效样本中，跌倒/坠床344例，占比28.31%，为发生率最高的不良事件；用药错误239例，占比19.67%