病历质量控制标准（完整版）.docxVIP

病历质量控制标准（完整版）

第一章总则

一、编制依据

本标准严格参照《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫医发〔2017〕8号）、WS/T500-2016《电子病历共享文档规范》系列标准制定，所有质控指标均符合国家卫生健康行政部门发布的现行医疗管理要求。

二、适用范围

1.机构适用范围

本标准适用于二级及以上综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构、独立设置的门诊诊所等所有开展医疗服务的合法医疗机构，社会办医疗机构可参照本标准执行，军队医疗机构可结合本系统管理要求调整补充相关条款。

2.人员适用范围

本标准覆盖所有直接参与病历书写、审核、质控、归档、保管的从业人员，包括执业医师、执业助理医师、规培医师、实习医师、护士、医技人员、病案管理人员、医疗质量管控人员，所有相关人员必须严格执行本标准的全部要求。

第二章基础病历质量通用控制标准

一、病历书写基本要求

1.内容客观性要求

所有病历记录必须完全基于患者实际就诊情况，不得编造、虚构就诊信息、症状描述、检查结果，不得篡改既往病史记录，病历中所有涉及患者病情的表述必须有对应的客观检查、检验结果作为支撑，禁止使用“大概”“可能”“未见明显异常”之外的模糊性诊断表述。

2.格式规范性要求

纸