糖尿病足湿坏疽病历书写范文（入院记录+首次病程记录）.docxVIP

糖尿病足湿坏疽病历书写范文

入院记录（糖尿病足湿性坏疽，Wagner4级，范文，可直接修改使用）

姓名：XXX性别：男年龄：68岁民族：汉族婚况：已婚

职业：退休籍贯：XX省XX市住址：XXXXXXXX

入院时间：20XX-XX-XX10:20

记录时间：20XX-XX-XX15:30

病史陈述者：患者本人（可靠）

主诉

发现2型糖尿病16年，右足破溃、红肿伴脓性恶臭分泌物12天，发热2天。

现病史

患者16年前体检发现血糖升高，确诊2型糖尿病，长期口服二甲双胍、格列齐特降糖，平素血糖监测不规律，空腹血糖波动10～16mmol/L，血糖控制差。4年前出现双下肢麻木、感觉减退，诊断糖尿病周围神经病变。12天前穿鞋磨伤右足第2趾，局部出现皮肤破损，少量渗液，无明显重视，自行外涂“草药”处理。随后创面逐渐扩大，右足进行性肿胀、皮温升高，创面渗液增多，呈黄灰色浑浊脓液，伴明显恶臭味，静息痛明显，夜间疼痛难以入睡。2天前出现发热，最高体温38.6℃，伴乏力、纳差，无寒战、意识障碍，无胸痛气促。至外院就诊，查血常规提示白细胞、CRP显著升高，予抗感染、局部换药，症状无改善，创面持续恶化。为进一步诊治来我院，急诊以“2型糖尿病足（右足湿性坏疽）”收入我科。

发病以来，精神欠佳，食欲下降，睡眠差，小便量可，大便正常；近2周体重下降约3kg。

既往史

既往高血压病史10年，最高血