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超声诊断报告书写规范（最新版）

第一章总则

一、制定依据

本规范严格按照现行生效法律法规及行业标准制定，具体依据包括《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《医学影像诊断中心基本标准（试行）》《医疗文书书写基本规范》以及卫生行业标准WS/T786-2021超声诊断报告基本规范，所有条款均符合国家及属地卫生健康行政部门对超声诊断质量管控的相关要求。本规范适用于全国范围内所有开展超声诊断服务的各级各类医疗机构，不存在地域、机构等级差异的特殊适用条款。

二、适用范围

本规范覆盖所有超声亚专业的诊断报告书写场景，包含腹部超声、心血管超声、妇产超声、浅表器官超声、外周血管超声、儿科超声、超声造影、弹性成像、介入超声、术中超声等全部超声检查类型。所有取得超声诊断相关执业资质的医师、技师、审核人员，在报告书写、修改、审核、签发、归档全流程中必须严格执行本规范要求。基层医疗卫生机构仅开展常规黑白超声检查的岗位，可参照本规范基础要素条款执行，不得随意简化必填内容。

三、总体原则

1.客观性原则。所有报告内容必须基于实时扫查获取的真实图像与征象，不得编造未观察到的阳性表现，不得刻意隐瞒已发现的异常征象，不得照搬既往同类患者报告模板随意生成内容。报告中所有测量数值必须为本次检查现场实际测得数据，严禁直接复制患者历史检查的测量结果直接填入本次报告。

2.时效性原则。各类超