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医院科室质量监控八大本实施细则(2篇)

第一篇

科室质量监控八大本实施细则适用于医院各临床、医技科室的全流程质量管理，八大本分别为《科室质量与安全管理小组活动记录本》《医疗质量关键指标监测记录本》《不良事件上报与分析改进记录本》《三基三严培训与考核记录本》《医疗文书质量检查记录本》《医院感染防控质量记录本》《设备与耗材质量管控记录本》《患者满意度调查与反馈记录本》，各科室需指定专人负责八大本的记录、整理与归档，确保记录真实、准确、可追溯，为科室质量持续改进提供数据支撑与决策依据。

《科室质量与安全管理小组活动记录本》需明确小组组成架构，组长由科室主任担任，副组长由护士长、副主任医师及以上职称人员担任，成员涵盖医师、护士、技师、行政干事各1-2名，小组每月至少召开1次质量与安全管理专题会议，每次会议需提前3个工作日确定议题，议题包括上月质量指标完成情况分析、重点问题整改追踪、本月质量管控重点部署等，会议记录需包含参会人员签到、议题讨论内容、决议事项、责任人和完成时限，决议事项需在下次会议中逐一反馈整改成效，未完成项需说明原因并调整整改方案，小组每季度需开展1次全面质量自查，自查范围覆盖医疗核心制度落实、诊疗规范执行、护理质量、院感防控等全维度，自查结果需形成书面报告，报送医务部、护理部等职能部门，同时留存于记录本中，作为科室年度质量考核的重要依据。

《医疗质量关键指标监测记录本》需根