河南省医疗机构麻醉知情同意书.docx

河南省医疗机构麻醉知情同意书

麻醉前核心信息核对栏

患者姓名：________性别：________年龄：________身份证号：________就诊卡号：________所在科室：________床号：________

术前临床诊断：1.________2.________3.________

拟接受手术/有创诊疗操作名称：________

本次拟定麻醉方式：________

术前已确认患者既往史填报情况：□无麻醉史□既往麻醉史描述：________□药物/食物过敏史描述：________□合并基础疾病史（高血压/糖尿病/冠心病/脑血管病/哮喘/凝血功能异常/