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轮椅、助行器适配评估知情同意书

一、引言与告知声明

适配评估是轮椅、助行器配置服务链条中技术含量最高、直接决定使用者安全与使用效能的环节。本同意书旨在以书面形式，向受评者及其监护人/家属完整告知评估的目的、流程、潜在风险、预期受益与双方权利义务。请仔细阅读本文件全部内容，充分理解后独立作出是否接受评估的决定。若对任何条款存在疑问，有权在签字前向评估机构工作人员提出，并获得清晰、无保留的解释。

本同意书一式两份，经双方签字（或盖章）后生效。一份由受评者或其监护人留存，一份由评估机构归档备查（保管期限不少于5年）。

二、基本信息

项目

内容

项目

内容

受评者姓名

性别

出生日期

年龄（周岁）

身份证号

联系电话

通讯地址

紧急联系人及电话

医疗档案/病历号

评估编号

评估机构名称

机构地址

主评治疗师

联系电话

三、评估目的与依据

四、评估目的与依据

本次评估由具备康复治疗（或假肢矫形）专业资质的治疗师实施，其目的并非仅为“挑选一件产品”，而是通过系统的问询、测量与动态试坐/试走，达成以下目标：

1.确定适配类型：在轮椅（手动/电动、普通/多功能）与助行器（手杖、腋杖、助行架、轮式助行器，以及高差补偿类器具）之间，依据使用者功能障碍程度、肌力、平衡能力、耐力与居家/社区环境，确定唯一优先推荐的产品类型。

2.确定关键尺寸参数：包括座宽、座深、座高、靠背高度、扶手高度、脚踏板