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老年营养支持知情同意书

姓名：__________

性别：__________

年龄：__________

住院号/病历号：__________

诊断：__________

您或您的家属因疾病原因，目前存在进食不足、体重下降、营养不良或存在营养不良风险。为了改善您的营养状况、维持器官功能、增强免疫力和促进疾病康复，经专业营养评估小组评估后，我们认为您需要接受营养支持治疗。现将营养支持的相关事宜、目的、方法、可能发生的风险以及您可选择的其他方式，向您及您的家属作如下详细告知。

一、营养支持的目的

营养支持是通过口服、管饲或静脉途径，为您提供身体所需能量、蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质和水分，以纠正或预防营养不良。具体目标包括：维持或改善体重和肌肉力量；促进伤口愈合；减少感染等并发症；提高活动能力和生活质量；缩短住院时间；为后续手术、放化疗或其他疾病治疗创造良好身体条件。营养支持本身不是治愈性措施，而是基础治疗的一部分。

二、您目前的营养状况与支持指征

根据我们的筛查和评估，您的体重指数、近期体重变化、进食量、生化指标（如白蛋白、前白蛋白）以及疾病严重程度综合判断，您目前存在：

（1）经口进食量不足日常需求量的60%，且持续超过5天；

（2）体重在1个月内下降超过5%或3个月内下降超过10%；

（3）存在消耗性疾病（如肿瘤、慢性感染、外科大手术后等）；

（4）实验室指标明显低