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冷冻治疗皮肤病知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____科室：__________门诊号/住院号：__________

一、疾病情况说明

经诊断，您患有以下皮肤病（可多选）：寻常疣、跖疣、甲周疣、传染性软疣、脂溢性角化、日光性角化、皮赘、血管瘤、瘢痕疙瘩、基底细胞癌（表浅型）、其他：__________。上述病变可能持续存在、增大、增多或恶变，部分具有传染性（如病毒疣）。目前建议采用液氮冷冻治疗。

二、治疗目的

利用液氮（-196℃）低温使病变组织细胞内外冰晶形成，导致细胞脱水、蛋白质变性、微血管栓塞，从而破坏并清除病变组织，达到治疗作用，同时刺激局部免疫反应，有助于清除残余病毒或异常细胞。

三、治疗方法

将液氮以棉签蘸取法、喷射法或冷冻探头法直接作用于皮损，根据病变类型和厚度决定冷冻时间（通常每次5～30秒），可行1～3个冻融周期。治疗过程中及治疗后可能出现局部疼痛、烧灼感、红肿，部分患者可耐受。根据病情需要，可能需多次治疗（每周或每2～3周一次），具体次数由医生根据反应确定。

四、治疗风险与可能出现的并发症

1.常见反应：治疗部位即刻疼痛（多为刺痛或烧灼痛），持续数分钟至数小时；治疗后出现红肿、水疱或血疱，属正常冷冻反应，一般1～2周结痂脱落；轻度色素沉着或色素减退，多数在数月内逐渐恢复。