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利尿剂降压治疗知情同意书

一、为什么您需要阅读并签署本文件

本文件不是一张普通的签字纸。高血压通常无症状，但长期未控制会导致心肌梗死、脑卒中、肾功能衰竭等严重后果（《中国高血压防治指南（2024年修订版）》指出，收缩压每降低10mmHg，主要心血管事件风险约下降20%）。利尿剂是国内外指南推荐的一线降压药物，通过促进排尿、减少血容量发挥降压作用，同时兼有减轻心脏负荷的优点。

在您签署之前，请您确认：您已与医生充分讨论您的病情，理解利尿剂的治疗作用与潜在风险，清楚治疗期间需要配合的事项，并自愿接受本治疗方案。本同意书一式两份，一份由您保存，一份存入您的病历档案。如果您对任何条款有疑问，请务必在签字前向主管医生提出。

二、我的病情与治疗背景

项目

内容

患者姓名

______________

住院号/门诊号

______________

目前血压水平

____/__mmHg（测量日期：年月__日）

24小时动态血压均值

____/____mmHg（如未做可不填）

合并疾病

□糖尿病□冠心病□心力衰竭□慢性肾脏病□脑卒中病史□痛风□高脂血症□其他：__________

目前正在使用的其他降压药

□钙通道阻滞剂（如氨氯地平）□ACEI/ARB类□β受体阻滞剂□其他：______

目前使用的其他药物

_____________________