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利尿剂治疗心衰知情同意书

一、文书说明

1.本知情同意书依据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条、《医疗机构管理条例》第三十二条及《中华人民共和国医师法》相关规定制定，用于在实施利尿剂治疗前，向患者及家属充分告知治疗目的、方案、风险及替代选择。

2.签署本同意书不代表免除医疗机构及医务人员依法应承担的责任；患者及家属有权在签署后、治疗实施前以任何方式撤回同意。

3.文书中涉及的药物剂量均为成人常用范围，具体用量由主管医师根据患者体重、肾功能、电解质水平及心衰程度个体化调整。

4.本同意书一式两份，医患双方各执一份，具有同等效力。

二、第一章患者基本信息

项目

内容

患者姓名

＿＿＿＿＿＿＿＿

性别

＿＿＿

年龄

＿＿＿岁

住院号/门诊号

＿＿＿＿＿＿＿＿

入院日期

＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

联系电话

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

主管医师

＿＿＿＿＿＿＿＿

诊断

心力衰竭（心功能分级：□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级）

三、第二章疾病背景与治疗原理

利尿剂是心力衰竭治疗中起效最快、症状缓解最直接的一类药物，但也是风险被低估最多的药物。本章先说明为什么必须用、用的是什么，再在第三章说明风险是什么、怎么防。

3.1为什么必须使用利尿剂

心力衰竭时，心脏泵血能力下降，肾脏血流减少，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致水钠潴留——体液滞留在肺部和外周组织，形成肺淤血和水肿。患者因