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良性位置性眩晕复位知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

患者姓名

____________

性别

□男□女

年龄

______岁

病历号/门诊号

____________

联系电话

____________

诊断日期

____年__月____日

责任医师

____________

二、疾病诊断说明

2.1诊断结论

患者目前被诊断为良性位置性眩晕（BPPV，俗称耳石症），系最常见的前庭性眩晕病因，约占眩晕门诊病例的20%~30%。本病由内耳椭圆囊斑上的碳酸钙盐颗粒（耳石）脱落到半规管内引起，属于内耳机械性问题，而非脑供血不足或颈椎病所致。诊断依据为体位诱发试验（Dix-Hallpike试验或滚转试验）中出现特征性眼震和眩晕发作。您的诱发试验结果：□阳性（累及半规管：□水平半规管/□后/前半规管）□未完成（因____________暂缓）。

2.2病情自然转归与治疗必要性

?本病虽为良性疾病（不损伤内耳神经结构、不危及生命），但反复发作可导致跌倒骨折、焦虑抑郁、日常活动能力下降。

?未经复位治疗的BPPV年自然缓解率约30%~50%，但复发率较高，部分患者症状可持续数周至数月。复位治疗是目前唯一能直接解除眩晕发作的根治性手段，有效率约80%~95%（据国内外多中心临床研究统计）。

?拖延治疗不会导致耳聋或神经损伤，但会延长眩