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临床营养门诊肠内营养方案知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病历号：__________

一、医疗方案说明

经临床营养门诊评估，您（或您的家属）目前存在经口摄食不足、体重下降及营养风险筛查阳性等情况。为保证机体基本代谢需要、改善营养状况、促进疾病康复，医生建议在您（或您的被监护人）接受临床治疗期间实施肠内营养支持。

二、肠内营养的目的与意义

肠内营养是指通过口服或管饲途径，将特殊配制的营养制剂输入胃肠道，以补充或替代日常饮食。其主要目的在于：维持或改善营养状态，稳定体重，减少肌肉分解；支持免疫功能，降低感染及其他并发症风险；促进肠道黏膜屏障完整，维护肠道微生态平衡；为原发疾病的治疗争取时间和条件，提高生活质量及治疗耐受性。规范的肠内营养是临床上安全、有效、符合生理的营养支持方式。

三、可能采用的营养制剂与给予途径

1.营养制剂选择：根据您的疾病类型、消化吸收功能、代谢状况及营养需求，营养医师可能选择整蛋白型、短肽型、氨基酸型或疾病特异型（如糖尿病专用、肾病专用、肝病专用、肿瘤专用等）肠内营养制剂。

2.给予途径：

（1）口服营养补充（ONS）：适用于能够安全吞咽且经口进食部分食物的患者，按要求分次饮用营养液。

（2）鼻胃管途径：适用于短期（一般不超过4周）管饲支持，经鼻腔置入营养管至胃内。

（3）鼻肠管途径：适用于胃排空障碍、误吸高风险或胰腺