日间照料中心理疗服务知情同意书.docx

日间照料中心理疗服务知情同意书

一、服务对象基本信息

姓名：__________性别：____年龄：____身份证号：____________________

联系电话：__________住址：____________________紧急联系人及电话：____________________

日间照料中心名称：____________________档案编号：__________

二、健康状况告知

本人（服务对象）自愿申请接受本中心提供的理疗服务。本人己如实向本中心工作人员告知以下健康情况：

1.既往病史：_____________________________________