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伤口换药知情同意书.docx

伤口换药知情同意书.docx

    伤口换药知情同意书

    一、患者基本信息

    以下信息由经管医生在换药前逐项填写。患方如发现任何一项与实际不符，应当场提出并更正——错误的信息可能导致医护人员采取错误的换药方案，直接危及您的安全。

    项目

    填写内容

    姓名

    ____________

    性别

    □男□女

    年龄

    ________岁

    病历号

    ____________

    联系电话

    ____________

    就诊/入院日期

    ______年月__日

    手术日期（如相关）

    ______年月日；术式：__________________

    伤口部位

    □头面部□颈部□胸部□腹部□背部□上肢□下肢□会阴部□其他：________

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