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盆底电刺激治疗知情同意书

盆底电刺激治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病历号：__________

尊敬的患者及家属：

根据您的病情，医生建议您接受盆底电刺激治疗。在您决定是否接受该项治疗前，请仔细阅读以下内容，充分了解治疗的目的、方法、预期效果、可能出现的风险及注意事项，并慎重做出选择。医生将与您进行充分沟通，解答您的疑问。

一、疾病情况与治疗目的

您目前存在盆底功能障碍相关问题，具体表现为（可复选）：□压力性尿失禁（咳嗽、打喷嚏、大笑或运动时漏尿）□急迫性尿失禁（尿频、尿急、突然漏尿）□混合性尿失禁□盆底器官脱垂（阴道前壁膨出、子宫脱垂、