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2026年病历书写规范专项试题含答案解析

1.根据《病历书写基本规范（2025年修订版，2026年全国正式施行）》要求，医疗机构接入省级全民健康信息平台开展跨机构病历共享时，门（急）诊电子病历完成数据上传校验的最长时限为（）

A.接诊结束后2小时

B.接诊结束后6小时

C.接诊结束后24小时

D.接诊结束后72小时

正确答案：B

答案解析：本题考查2026版规范针对跨区域病历互联互通的新增要求。新版规范为支撑全国分级诊疗体系建设、减少患者重复检查、保障跨机构就医时病历信息可及，明确要求门（急）诊电子病历需在接诊结束后6小时内完成标准化数据元映射、国家统一临床医学术语匹配与省级全民健康信息平台上传校验，确保患者在不同层级医疗机构就诊时，接诊医师可实时调取真实完整的历史就诊记录、检查检验结果与用药信息。选项A为急诊抢救记录、口头医嘱的法定补记时限，选项C为传统模式下门急诊病历本地存档的基本时限，选项D为住院病历出院后跨平台共享的上传校验时限，均不符合题干要求，故排除。

2.医师使用经国家药监局审批的AI辅助病历书写系统生成病历内容时，下列符合规范要求的是（）

A.AI自动生成的既往史内容经系统匹配患者历史就医数据即可直接归档

B.AI提示的病历逻辑矛盾项仅需系统自动修正无需医师核对

C.医师需对AI生成的所有内容逐段审核确认并签署可靠电子签名后方可归档

D.针对AI生成的手术记