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慢性化脓性中耳炎手术知情同意书

一、患者基本信息

项目

内容

患者姓名

张某某

性别

□男□女

年龄

____岁

病历号

______________

术前诊断

慢性化脓性中耳炎（危险型□非危险型□）

拟行手术名称

左/右/双侧____耳乳突根治术/鼓室成形术/听骨链重建术（Ⅱ型/Ⅲ型）

手术日期

______________

主治医师

______________

以上信息由经治医师逐项核对后填写，患者及家属应核对与自身情况是否一致。

二、病情概述与手术必要性

2.1当前病情判断

您（或您的家人）目前诊断为慢性化脓性中耳炎。根据颞骨高分辨率CT（HRCT）与耳内镜检查结果，判断为：

?危险型（胆脂瘤型/骨疡型）：CT显示存在软组织密度团块影、听小骨破坏或乳突骨质破坏，提示胆脂瘤形成。此类病变具有持续骨质破坏能力，可能向颅内或颅外扩展。

?非危险型（单纯型）：病变局限于中耳黏膜，无骨质破坏证据，主要表现为间歇性流脓与听力下降。

2.2不手术的后果（自然病程推演）

1.慢性流脓反复发作，长期耳道潮湿、异味，影响日常生活与社交；

2.听小骨链继续被破坏，听力进行性下降，修复时机与效果均随病程延长而变差；

3.危险型病变（胆脂瘤）若不予清除：胆脂瘤上皮基质持续分泌酶类物质→侵蚀听小骨、鼓室盖、外半规管、面神经骨管→可导致