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临床营养门诊肾病饮食指导知情同意书

一、患者基本信息与本次营养评估

准确的基线信息是本饮食处方的计算起点——后续所有蛋白质、能量、钠钾磷及液体目标，均以本页记录为基准计算；以下信息缺项时须由营养师现场复核补齐，未补齐前不出具正式饮食处方。

1.1基本身份信息

项目

内容

患者姓名

______________

性别/年龄

□男□女/______岁

门诊病历号

______________

联系电话

138******（留手机）

家庭常居地址

______________（遇随访需寄送化验单时使用）

医疗费用类别

□城镇职工医保□城乡居民医保□自费□其他

紧急联系人/电话

______________/138******

1.2本次营养评估记录

评估项目

结果

备注（签字人）

身高/标准体重

____cm/估算约____kg（标准体重=身高cm-105）

实测

当前体重/BMI

____kg/____kg/m2

晨起空腹同秤

近1个月体重变化

□稳定□下降____kg□上升____kg

变化超5%时列为高风险

疾病诊断及CKD分期

____________________（□G1□G2□G3□G4□G5）

以肾内科病历为准

治疗方式

□未透析□血液透析□腹膜透析

最近一次化验（__年月__日）