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老年拒绝输血告知知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：____岁住院号：________床号：________

诊断：________________________________________________________________

目前您因上述疾病在我院住院治疗。经治医师已向您和您的家属详细说明病情：当前您存在严重贫血或活动性出血等需要紧急输血或择期输血的情况。为了挽救生命、维持重要器官功能、纠正凝血异常，医学上通常建议输注红细胞、血浆、血小板或冷沉淀等血液制品。输血治疗在临床上是成熟且有效的支持手段，但并非绝对安全，仍存在发热反应、过敏反应、溶血反应、输血相关急性肺损伤、感染经血传播疾病（如乙肝、丙肝、HIV等，尽管检测技术已极大降低风险但仍有极低残余风险）、免疫抑制等潜在风险。

我已充分理解上述病情和输血建议。同时，经治医师也已明确向我告知：拒绝输血可能导致贫血进一步加重，引起头晕、乏力、心慌、气短、组织缺氧，严重时可发生失血性休克、急性心力衰竭、多器官功能衰竭，甚至死亡；若存在持续出血或凝血障碍，拒绝输注血浆及血小板将显著增加无法有效止血、内脏出血、颅内出血等致命风险。

我和我的家属在完全知情、自愿且未受任何压力的情况下，严肃、明确地决定：拒绝输注异体血液及血液制品，包括全血、红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等任何形式的输血治疗