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老年视力障碍居家照护知情同意书

甲方（被照护人/家属/监护人）：____________________

乙方（照护服务提供方/照护人）：____________________

被照护人基本信息：姓名__________性别____年龄____身份证号____________________家庭住址____________________________

与甲方关系：本人/家属/监护人（姓名__________，与患者关系__________）

鉴于被照护人患有视力障碍，经与乙方协商一致，在甲方住所地居家环境内接受日常照护服务。为确保被照护人安全，同时保障双方合法权益，依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国老年人权益保障法》《中华人民共和国残疾人保障法》等法律法规，双方在充分知情、自愿协商基础上达成本同意书。

一、被照护人情况告知与评估

1.被照护人视力障碍类型：□完全失明□重度视力障碍（仅存光感）□中度视力障碍（可辨识较大轮廓）□低视力（矫正视力低于0.3且视野受限）。具体诊断：____________________（由医疗机构出具）。

2.合并健康状况：□高血压□糖尿病□心脏病□认知障碍□骨关节疾病□听力障碍□吞咽功能下降□其他____________________。目前正在服用药物：____________________。有无过敏史：