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电子病历应用管理规范全文

第一章总则

第一条目的与依据

为规范电子病历的临床应用与管理，保障医疗质量与医疗安全，维护医患双方合法权益，促进医疗卫生事业健康发展，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规及医疗卫生行业标准，制定本规范。

第二条定义

本规范所称电子病历，是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。

第三条适用范围

本规范适用于各级各类医疗机构电子病历的建立、使用、管理、质量控制和监督。

第四条基本原则

电子病历的应用管理应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范、安全的原则。医疗机构应将电子病历管理纳入医院整体管理体系，确保电子病历的法律效力和医疗数据安全。

第二章电子病历系统的功能与技术要求

第五条系统功能基本要求

电子病历系统应至少具备以下核心功能：

（一）患者基本信息管理功能，确保患者身份唯一标识与信息准确。

（二）病历文书创建、编辑、修改、浏览、打印、归档等功能，支持结构化与非结构化数据录入。

（三）医疗指令录入与执行跟踪功能，包括医嘱、检查申请、检验申请、治疗计划等。

（四）检查检验结果接收、整合、展示功能，支持图文报告浏览。