2026特种设备报停、报废、注销备案表.docxVIP

特种设备报停、报废、注销备案表

使用单位名称（盖章）

统一社会信用代码

单位详细地址

邮政编码

法定代表人

联系电话

安全管理部门

安全责任人

设备名称

设备品种/类别

设备注册代码

使用登记证编号

制造单位

出厂编号/日期

投用日期

最近一次检验日期以及结论

设备使用地点

当前运行状态

□正常运行□已停用□封存

办理事项（请勾选）

□报停（暂停使用）

□报废（永久拆除）

□注销（退出监管）

申请日期

年月日

具体原因说明

（请详细说明报停/报废/注销的原因，包括但不限于：产能调整、设备老化超期、技术淘汰替代、安全隐患无法消除、产权变更、搬迁改造等客观因素。）

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后续处置举措

□已制定拆除/搬迁方案并经论证方案编号：__________

□已联系有资质的单位实施拆解单位名称：__________

□已安排专人负责现场监护责任人：__________

□已通知相关监管部门到场监督联系人：__________

填报人（签字）

填报日期