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淋巴水肿综合消肿治疗知情同意书

一、引言与基本信息

1.1文书目的

本知情同意书旨在使患者（或法定代理人）充分了解淋巴水肿综合消肿治疗（CompleteDecongestiveTherapy,CDT）的原理、方法、疗程、预期效果、潜在风险、注意事项及费用构成，在完全知情的条件下，自愿选择是否接受治疗。本同意书同时作为医患双方确认治疗方案的书面凭证。

1.2基本信息

项目

内容

患者姓名

___________

性别

□男□女

年龄

_______岁

住院号/门诊号

___________

诊断

□原发性淋巴水肿□继发性淋巴水肿（□肿瘤术后□放疗后□外伤后□感染后□其他_______）

水肿部位

□左上肢□右上肢□左下肢□右下肢□双上肢□双下肢□其他_______

淋巴水肿分期（ISL国际淋巴学会分期）

□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期

既往治疗史

□无□压迫治疗□手术治疗（__年月）□药物（_____）

过敏史

□无□有（具体药物/材料：___________）

主治医师

___________

告知日期

____年月__日

1.3疾病简介

淋巴水肿是由于淋巴系统先天发育异常或后天受损（如肿瘤清扫术后、放疗、外伤、感染等），导致富含蛋白质的淋巴液在组织间隙异常积聚，引起肢体肿胀的慢性进行性疾病。长期不干预可导致组织纤维化、脂肪沉积、皮肤