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硫酸软骨素使用知情同意书

一、基本信息

项目

内容

患者姓名

张某某

性别/年龄

____/____

门诊号/住院号

______

联系电话

138******

诊断

____________________

处方/医嘱开具科室

______

主治医师

______

开具日期

20____年__月____日

本同意书依据《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条及《医疗器械与药品说明标准》制定，用于保障患者在充分知情的前提下自主作出用药选择。

二、药品基本信息

项目

内容

药品通用名称

硫酸软骨素（ChondroitinSulfate，CS）

常见商品名

谷力、普利、软骨素胶囊等（以实际处方为准）

剂型与规格

胶囊剂/片剂，常见规格为200mg/粒、400mg/粒，以实际药品为准

生产厂家

以实际处方药品为准

给药途径

口服

是否医保

□医保乙类（按各统筹区政策执行）□自费

三、用药目的与预期疗效

3.1本品的作用机理

硫酸软骨素是关节软骨基质中蛋白聚糖的主要组成成分，分布于软骨、骨骼、皮肤及血管壁中。其作用机理主要包括三个方面：

1.提供软骨合成原料：口服吸收后，部分药物成分可被关节软骨细胞摄取，用于合成新的软骨基质，补充软骨流失的蛋白聚糖。

2.抑制软骨降解：体外及动物实验显示，硫酸软骨素可抑制基质金属蛋白酶（MMP-3、MMP-