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卵巢囊肿抽吸硬化知情同意书

患者阅读须知：请在签署本同意书前，逐项阅读以下全部内容，阅读过程中如有任何不理解之处，请直接向主诊医师当面提问，确认理解之后再签字。您的提问不会影响医疗服务的正常提供。

一、患者基本信息

以下信息用于核对拟接受治疗患者的身份、病灶特征与联系途径。信息填写错误可能导致治疗对象或治疗路径的错误，请逐项核实后签名确认。

项目

填写内容

姓名

性别

年龄

病历号/门诊号

联系电话

囊肿位置

□左侧卵巢□右侧卵巢□双侧

囊肿最大径线

约cm

门诊/住院治疗

□门诊治疗□住院治疗

主诊医师

二、疾病诊断与治疗目的

一切治疗的前提是诊断。只有在超声和血液检查结果排除了恶性可能之后，抽吸硬化才是一个值得考虑的方案；凡是囊肿存在任何可疑恶性征象，本治疗均不可实施，应改行进一步检查或外科手术。

2.1本次诊断信息

检查项目

结果摘要

经阴道/经腹超声

囊肿最大径线cm；单房□多房□；囊壁厚薄与光滑度描述：；囊内有无分隔/乳头/实性结节：□无□有（位置与大小：）

血清CA125及其他肿瘤标志物

U/mL（检查日期：年月日）

其他影像检查（必要时）

CT/MRI结果：；检查日期：年月日

凝血功能

PT、APTT、PLT：；检查日期：年