伤口拆线知情同意书.docx

伤口拆线知情同意书

医院名称：________科室：______病历号/住院号：________

本同意书依照《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条、《医疗纠纷预防和处理条例》及医疗机构知情同意工作制度制定，签署前由医护人员逐项讲解，签署后原件随病历归档，副本交患者或家属留存。

一、患者基本信息

基本信息栏既是核对患者身份的起点，也是后续风险判断的基础——同一项填写错误，可能导致拆错伤口、遗漏高风险因素等后果，因此请逐项核对后填写。

项目

填写内容

项目

填写内容

姓名

__________

性别

□男□女

年龄

__________岁

体重

__________kg（儿童必填）