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阑尾周围脓肿引流知情同意书

一、患者基本信息

以下信息用于医疗文书归档与追溯，请逐项核对填写，确保与身份证及住院登记信息一致。

项目

填写区

患者姓名

______________

性别

□男□女

年龄

______________周岁

住院号

______________

床号

______________

入院日期

______年月__日

知情同意书编号

______________

二、病情诊断及治疗建议

合理、准确的诊断是治疗方案成立的前提，诊断证据链由症状、实验室检查和影像学检查三部分构成，缺一不可。

2.1病情诊断

本患者目前诊断为阑尾周围脓肿。诊断依据如下：

1.症状与体征：右下腹或下腹部持续性疼痛，可伴发热、恶心、呕吐、食欲减退；右下腹压痛及反跳痛，可触及包块（需与回盲部肿瘤、克罗恩病、卵巢肿瘤等鉴别）。

2.实验室检查：血常规示白细胞计数10

3.影像学检查：腹部超声或增强CT显示阑尾区团块样脓肿，脓腔最大径约______________cm，单房/多房（以影像报告为准）。

2.2治疗建议与适应证

根据现行急性阑尾炎诊疗规范，当脓肿已形成包裹且处于急性炎症水肿期时，应优先采用超声/CT引导下经皮穿刺置管引流术（PCD）联合静脉抗感染治疗。本方案适用于以下情况：

?脓腔最大径≥3

?脓肿形成时间超过72小时，无弥