盆底康复治疗知情同意书.docx

盆底康复治疗知情同意书

我是患者______，性别______，年龄______，病案号______，目前诊断：______。医生已就盆底康复治疗的相关事项向我进行口头和书面说明，我已在充分理解的基础上阅读了以下全部内容，并自愿决定是否接受治疗。

我所了解的盆底功能障碍性疾病包括压力性尿失禁、急迫性尿失禁、混合性尿失禁、盆腔器官脱垂（如膀胱膨出、子宫脱垂、直肠膨出）、慢性盆腔疼痛、产后盆底肌力下降以及性生活不适等。医生结合我的病史、症状、体格检查及盆底功能评估结果，认为我适合接受盆底康复治疗，并已向我解释了该治疗的目的、原理、方法、预期效果、可能风险以及注意事项。

盆底康复治疗主要是一种非手术