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呼吸科首次病程病历资料汇编

一、病例特点

患者XXX，[性别]，[年龄]岁，因“[主要症状1][时长]，伴[主要症状2][时长]”于[入院日期，如X月X日]入院。

患者缘于[起病时间，如X周前]无明显诱因/或因[诱因]出现[主要症状1的详细描述，包括性质、程度、发生频率、加重及缓解因素等]，无[相关阴性症状1]，无[相关阴性症状2]。[时间节点]前上述症状加重/或出现[主要症状2的详细描述]，伴有[伴随症状，如发热（体温最高约XX℃，具体数字模糊化处理）、咳嗽、咳痰（性质、颜色、量）、胸闷、气促、乏力、盗汗等]，无[相关阴性伴随症状]。曾于[外院/本院门诊]就诊，行[相关检查，如血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高/降低，胸片示肺部浸润影等，避免具体数值]，诊断为“[外院诊断，如有]”，予[药物名称，如头孢类抗生素、止咳化痰药物等]治疗[时长]，症状[缓解/未缓解/加重]。为求进一步诊治，今日来我院，门诊以“[门诊诊断]”收入我科。

患者自发病以来，精神、食欲、睡眠[可/差/尚可]，大小便[正常/异常描述]，体重[无明显变化/减轻约X公斤（模糊化）/增加]。既往有“[高血压/糖尿病/冠心病等慢性病史，如有]”病史[时长]，平日口服“[药物名称]”治疗，控制[可/不佳]。否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。个人史、婚育史、家族史无特殊。

体格检查：