介入治疗知情同意书.docx

介入治疗知情同意书

一、文书基本信息

本栏用于确认患者身份、诊疗基本信息，是知情同意书具备法律效力的基础，所有带*项必须填写完整，不得空缺。

项目类别

填写内容

患者姓名

性别/年龄

就诊科室/床号

住院号/门诊号

患者身份证号

初步临床诊断

拟实施介入操作全称*

（需与手术通知单名称完全一致，禁止填写“介入检查”“介入治疗”等模糊表述，如“经皮冠状动脉支架植入术”“经导管肝动脉化疗栓塞术”）

操作医师资质*

（需具备介入诊疗技术准入资格，填写医师姓名及执业证编号）

拟操作时间

年月日

术前沟通地点

二、介入治疗的医学说明与预期获益

介入治疗是微创诊疗技术，但并非无创操作，患者需在充分理解