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出院患者随访管理细则

一、第一章总则

1.1第一条目的与依据

出院随访是诊疗服务的延伸环节，其核心价值在于：将院内治疗方案向院外延续、在并发症和病情恶化的早期窗口实施干预、回收疗效数据用于诊疗质量改进。随访缺失或流于形式，直接后果是出院后72小时内再入院率升高、慢病患者血压/血糖达标率下降、医疗纠纷中院方无法举证已履行告知义务。本细则依据《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《进一步改善医疗服务行动计划》及本院实际制定。

1.2第二条适用范围

?本院出院的全部住院患者均纳入随访范围，其中恶性肿瘤、心脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性肾病、孕产妇、手术后30日内患者列为重点随访对象。

?门诊出院（留观后离院）患者由接诊科室按需随访，不强制纳入本细则考核。

1.3第三条职责分工

角色

职责

考核指标

医务科（随访管理办公室）

制定年度随访计划、每月抽查随访录音或记录30份、每季度发布随访质量通报

季度通报按期发布，问题整改闭环率≥

出院科室主任

本科随访率与随访质量第一责任人

科室随访率≥

责任医师（患者的主管医师）

制定个体化随访方案、执行高风险节点随访、处置随访中发现的问题

方案在出院前完成率100%

责任护士

出院宣教、建立随访档案、执行普通随访

出院48小时内档案建立率100%

随访专员（医务科专职或科室兼职）

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