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社康门诊导尿操作知情同意书

一、患者基本信息

以下信息用于操作前身份核对与风险预判，任何一项与实际不符，或医师对某项信息存在疑问时，不得开始操作，须先核实清楚。

项目

内容

患者姓名

________________

性别/年龄

________________

病历号/社保号

________________

主要诊断

________________

拟操作时间

______年月日__时

操作机构

________________（社康服务中心）

拟操作人员

医师：__________护士：__________

既往史（尿道手术、前列腺疾病、外伤、糖尿病、长期使用激素、免疫功能低下等）

________________

正在使用的抗凝药物（如阿司匹林、华法林、氯吡格雷等）

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二、导尿操作的目的与必要性

导尿不是常规操作，而是在明确医学指征下才实施的有创诊疗行为。只有在“操作的获益大于风险”时，医护人员才会建议实施。如果您不清楚自己为何需要导尿，请在签字前要求医师解释清楚。

以下情形属于导尿的明确指征：

1.解除尿潴留：膀胱内尿液无法自行排出，或排出后仍有大量残余尿（临床评估残余尿量超过100ml），并伴下腹胀痛、排尿费力或肾积水风险。

2.监测尿量：心衰、肾前性少尿、休克、严重脱水等情形下，准确记录每小时尿量是调整输液和用药的依