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2026年医院慢病线上随访工作计划暨推送安排行事历

一、工作基础与目标

（一）基线数据

截至2025年12月31日，我院在册规范化管理慢病患者共42719例，其中高血压16824例、2型糖尿病11273例、慢性阻塞性肺疾病（COPD）5412例、脑卒中后遗症3721例、冠心病3108例、慢性肾功能不全（CKD3-5期）2381例。2025年线上随访覆盖率62.3%，随访应答率68.7%，高危人群干预有效率71.2%，患者年度再住院率较2024年下降9.4%。

（二）年度核心目标

1.线上随访覆盖率：2026年末达到90%以上，其中65岁以上老年患者、合并3种及以上慢病患者覆盖率100%；

2.随访应答率：整体提升至85%以上，失访率控制在5%以内；

3.干预效果：慢病患者血压控制达标率≥75%，血糖控制达标率≥70%，COPD急性发作次数年均减少0.8次/人，脑卒中/冠心病复发率较2025年下降10%，慢病患者年度再住院率较2025年下降12%；

4.患者满意度：慢病管理服务满意度≥92%。

二、随访体系与权责分工

（一）随访分层标准

分层

判定标准

随访频次

责任主体

低危

病程5年、指标控制稳定3个月以上、无并发症、年龄60岁

每3个月1次

慢病管理师、社区卫生服务中心专员

中危

病程5-10年、指标控制基本稳定、合并1种轻度并发症、年龄60-75岁

每1个月1次

专科