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2026年医保基金规范使用工作计划暨自查行事历

一、总体工作目标

以《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险基金行政监督办法》为核心遵循，严格落实国家医保局2025年年底印发的《定点医疗机构医保基金使用日常管理规范》要求，聚焦“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保高发问题，通过全流程闭环管理实现三个核心目标：一是全年医保基金违规使用发生率较2025年下降30%以上，年度累计追回违规资金不超过当年医保基金结算总额的0.3%；二是定点医药机构自查覆盖率100%，医保经办机构日常稽核覆盖率100%，重点领域专项检查覆盖率100%；三是完成辖区内所有定点医药机构医保专管员、收费人员、临床医师的基金合规培训，考核通过率达到98%以上，全流程构建“不敢骗、不能骗、不想骗”的基金监管长效机制。

二、核心工作任务及责任分工

（一）医保经办机构层面

1.结算审核全链条管控

优化医保费用智能审核规则库，2026年3月底前完成2025年本地违规数据的特征提取，新增“串换高值耗材编码”“康复项目超频次计费”“门诊慢特病用药超适应症”等12项本地特色审核规则，实现住院费用审核规则覆盖到所有医保支付项目，门诊费用审核规则覆盖到85%以上高频支付项目。严格落实“初审-复核-异常预警-人工核查”四级审核流程，单日医保结算金额5万元以上的病例100%人工复核，月度结算金额超年度月均结算额30%的定点机构次月必开展