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帕金森病护理查房记录

查房基本信息

查房时间：XXXX年XX月XX日

查房地点：神经内科病房

查房类型：护理业务查房

主查人：护士长/责任组长

参加人员：责任护士、实习护士、低年资护士

患者基本资料

姓名：XXX性别：X年龄：XX岁住院号：XXXXXXX

诊断：帕金森病

主诉：四肢震颤、行动迟缓X年，加重伴行走不稳、吞咽费力3天。

现病史：X年前无明显诱因出现单侧肢体静止性震颤，伴肢体僵硬、动作变慢，确诊帕金森，长期口服抗帕金森药物（如美多芭、普拉克索等）。近3天症状加重，起身困难，走路慌张步态，偶有呛咳，情绪低落，为进一步诊治入院。

既往史：高血压/糖尿病（按需填写），无手术外伤史，无药物过敏史。

生命体征：T：36.6℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：135/82mmHg

护理评估

神经系统：静止性震颤，四肢肌张力增高（铅管样强直），慌张步态，起步困难，面具脸，言语含糊；吞咽功能Ⅱ级，饮水偶呛。

活动能力：Barthel指数60分，日常生活部分依赖，翻身、起床、穿衣费力，跌倒高风险。

营养：食欲一般，进食缓慢，体重无明显下降。

心理：情绪低落，担心疾病进展，存在焦虑。

皮肤：全身皮肤完整，无压疮。

排泄：大便干结，3～4日一次；小便正常。

用药：美多芭（餐前1h服用），服药后可出现短暂开期，药效过后进入关期，肢体僵硬加重。

一、护理诊断

有跌倒的风险：与肢体震颤