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医疗行业护理部护士长护理记录管理手册（执行版）

第1章护理记录管理制度

1.1护理记录管理总则

护理记录是医疗质量管理的核心环节，它不仅是患者治疗过程的客观反映，也是医疗事故防范、法律证据及科研教学的重要依据。然而，实践中，护理记录的规范性、完整性及安全性常因管理疏漏而引发争议。例如，记录缺失可能导致治疗方案中断，记录错误可能误导临床决策，记录泄露则可能侵犯患者隐私。因此，建立科学、严谨的护理记录管理制度，是确保护理安全、提升医疗质量、维护行业公信力的基础。

护理记录管理应遵循“真实、准确、完整、及时、规范”的原则，确保每一份记录都能真实反映患者病情变化、治疗措施及护理效果。同时，要结合电子病历（EMR）与纸质记录的双重特性，明确记录的归档、存储及检索标准，避免信息孤岛或数据冗余。尤其值得注意的是，记录的连续性至关重要——任何遗漏或不连续的记录都可能成为医疗纠纷的隐患。

1.2护理记录管理职责

护理记录的管理涉及多个层级，从护士个体到科室管理层，再到医院质控部门，需明确分工、协同执行。

1.2.1护士个体职责

护士作为护理记录的直接书写者，需承担以下核心责任：

-及时性：入院记录应在患者入院后4小时内完成，病情变化记录需至少每4小时更新一次，急诊记录则需实时录入。

-准确性：生命体征测量值应与实际数值一致，不得涂改或伪造；若需