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中医内科病案首页范文

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中医内科病案首页

一、基本情况

*姓名：[患者姓名]

*性别：[男/女]

*年龄：[岁/年](例如：四十岁，或五岁)

*婚否：[已婚/未婚/离异/丧偶]

*民族：[民族]

*职业：[具体职业，如：职员、农民、退休等]

*籍贯：[省市/县]

*现住址：[详细居住地址]

*联系电话：[此处省略，按要求]

*入院日期：XXXX年X月X日X时

*记录日期：XXXX年X月X日X时

*病史陈述者：[患者本人/家属（注明关系及可靠程度）]

二、四诊信息

*主诉：[患者最主要的痛苦或不适，以及持续时间。应高度概括，简明扼要，通常不超过20个字，能体现疾病的主要痛苦和持续时间。例如：咳嗽咳痰X周，加重伴发热X天。]

*现病史：

[此部分应详细记录疾病的发生、发展、演变过程，以及诊治经过。需围绕主诉展开，按时间顺序描述。

*起病情况：何时、何地、因何（或无明显诱因）起病，初起症状如何。

*主要症状特点：如寒热、汗出、头身痛、二便、饮食、胸腹、耳目、睡眠、精神、体力等方面的异常表现，需详细描述其性质、部位、程度、频率、诱发或缓解因素。

*伴随症状：与主症同时或先后出现的其他症状。

*诊治经过：发病后曾在何处就诊，做过何种检查（如实验室检查、影像学检查等，简