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护士漏执行医嘱的原因整改措施

一、背景与目的

医嘱是护士执行诊疗活动的唯一法定依据，漏执行医嘱直接威胁患者安全，属于护理核心制度执行失效的高危事件。本次整改针对2024年7月至12月护理部收集的漏执行医嘱不良事件，运用根因分析方法（RCA）梳理原因，制定分层整改措施，目标是3个月内将漏执行医嘱发生率降至0.5次/万条医嘱以下，重度后果事件（漏执行导致病情延误或不良后果）保持0例。

漏执行医嘱的典型风险演化路径为：医嘱开具或转录错误环节未被发现→电子系统提醒被忽略或口头医嘱未补录→执行环节无人核对→漏执行持续未被察觉→患者错过给药/检查/治疗时机→病情