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老年人能力评估 初筛表（自理运动精神感知社交）.docx

老年人能力评估 初筛表（自理运动精神感知社交）.docx

    老年人能力评估初筛表（自理/运动/精神/感知社交）

    一、基本信息

    项目

    内容

    老人姓名

    【】

    性别

    【】（男/女）

    出生日期

    【】年【】月【】日

    身份证号

    【】

    联系电话

    【】

    紧急联系人

    【】（姓名）

    联系电话

    【】

    评估日期

    【】年【】月【】日

    评估员姓名

    【】

    评估机构

    【】

    二、评估维度与评分标准

    说明：本表用于老年人能力初筛，评估结果仅作为服务分级参考（如生活照料、文娱活动、健康监测等），不替代医疗诊断，亦不作为长护险法定评估依据。评估时需结合老人日常表现，通过询问家属/照护者、观察老人行为（如实际操作、沟通互动等）综合判断。每个维度按“完全独立（10分

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