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腹膜透析知情同意书

一、病情简述

患者_______，性别____，年龄____岁，住院号/门诊号________，诊断为：□慢性肾脏病5期□急性肾损伤□其他________。经肾内科医师团队评估，患者存在明确肾脏替代治疗指征，目前肾小球滤过率（eGFR）为____ml/(min·1.73m2)，血肌酐____μmol/L，尿素氮____mmol/L，符合透析治疗适应证。

肾脏替代治疗包括血液透析、腹膜透析和肾移植三种方式，结合患者年龄、基础疾病（□高血压病□糖尿病□冠心病□脑血管疾病□其他________）、残余肾功能状态、居住条件及个人意愿，医师推荐腹膜透析作为首选替代治疗方案