劳动能力鉴定申请表.docVIP

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工伤职工劳动能力鉴定申请表

工伤

职工

信息

工伤职工姓名：

一寸近期

免冠彩色

照片

工伤认定决定书编号：

身份证号：

联系电话：

用人单位信息

用人单位名称：

经办人：联系电话：

伤病

情况

工伤职工受伤程度（职业病诊断结论）：

申报

事项

确认

申请鉴定类型选择（请在□内打√，单项选择）

□1.初次鉴定□2.再次鉴定□3.复查鉴定（初次）□4.复查鉴定（再次）

注：选择2、3、4项须填写以下内容

初次鉴定部门：初次鉴定时间：初次鉴定结论：

申请人接到初次鉴定结论时间：

□5.配置辅助器具确认，申请配置项目：

□6.其他申请事项：

申请主体（请在□内打√单项选择）

□1.用人单位□2.工伤职工

□3.近亲属姓名：与工伤职工关系：身份证号：

□4.社会保险经办机构

本人承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。

申请人签名：

年月日

本单位承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。

申请单位盖章：

年月日

注