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医疗卫生行业康复科康复师康复操作手册（执行版）

第1章康复评估

1.1病史采集

病史采集是康复评估的基石。评估师需系统收集患者信息，构建完整的临床图谱。患者的主观感受与客观表现同等重要。例如，一名脑卒中后患者主诉右侧肢体无力，而客观检查显示肌力3级。这种矛盾提示需进一步追问细节——无力是否随活动时间加重？是否存在疼痛或麻木？这些细节往往揭示被忽视的病理机制。

采集时需注意沟通技巧。患者因认知障碍或情绪焦虑可能无法准确描述症状。此时，家属的补充信息尤为关键。但需警惕信息偏差，如家属过度担忧可能夸大症状。评估师应保持中立，通过交叉验证确认信息的可靠性。

病史采集的深度直接影响后续评估方向。一名脊髓损伤患者若主诉大小便失禁，需重点关注括约肌功能；若主诉腰背疼痛，则需排除神经根刺激。这种针对性采集能显著提高评估效率。经验数据显示，详尽的病史采集可使后续检查的必要率降低约30%。

1.2体格检查

体格检查需遵循系统化流程。从意识状态到神经反射，每个环节都需规范操作。例如，意识评估不仅包括格拉斯哥评分，还需观察患者对指令的反应是否随时间变化。一名认知障碍患者可能当时能完成指令，但5分钟后出现遗忘，这种动态变化常被忽视。

神经功能检查需结合标准量表与个体化评估。例如，上肢功能检查既包括Fugl-Meyer评估，也需观察患者抓握不同质地的物体。一名偏瘫患者可能能完成量表