供者冻存干细胞、淋巴细胞输注知情同意书.docxVIP

供者冻存干细胞、淋巴细胞输注知情同意书

一、输注概述

您因疾病治疗需要，将接受供者来源冻存干细胞/淋巴细胞输注治疗。本治疗是基于异基因造血干细胞移植（以下简称异基因移植）体系的后续巩固或挽救治疗措施：冻存的干细胞为异基因造血干细胞移植采集后剩余、经程序降温零下196℃液氮深低温长期保存的造血干细胞悬液；冻存淋巴细胞为供者单独采集或干细胞采集分离后剩余的淋巴细胞，经同等条件深低温冻存保存。本治疗的核心目的包括：促进异基因移植后造血与免疫重建、清除残留病灶、治疗移植后复发，以及治疗移植后病毒/真菌等难治性感染。

供者冻存细胞输注治疗是已经广泛应用于临床的成熟技术，但由于个体差异、疾病状态不同，该治疗仍存在一定的不良反应与风险，无法保证达到预期的治疗效果。医护人员将严格按照诊疗规范实施操作，但仍无法完全避免意外情况的发生。医生已就您的病情、其他可选治疗方案向您进行了详细告知，您有权在充分了解本治疗的相关信息后，自主决定是否接受该治疗。

二、我已了解的自身病情与治疗方案

1.我明确知晓自身目前的诊断为：□异基因造血干细胞移植后原发病复发□异基因造血干细胞移植后原发病残留阳性□异基因造血干细胞移植后造血重建不良□异基因造血干细胞移植后混合嵌合□异基因造血干细胞移植后难治性病毒/真菌（CMV/EBV/曲霉等）感染□其他________________________；

2.我知晓