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供者骨髓采集术知情同意书

一、骨髓采集术基本信息

本人______，性别：______，年龄：______岁，身份证号码：________________________，联系电话：________________________，现住址：________________________，作为______（患者姓名）______（与患者关系）的造血干细胞/骨髓供者，于______年______月______日在______医院______科室接受供者骨髓采集术前知情告知，经医师详细讲解后，本人已充分理解以下全部内容，自愿签署本同意书。

本次采集的目的：为______（患者姓名，身份证号：________________________）进行造血干细胞移植治疗______（患者疾病诊断）提供符合配型要求的造血干细胞，该患者目前经规范内科/外科治疗无效，造血干细胞移植是唯一可能获得长期生存的治疗方案，本次采集为异基因造血干细胞移植术前必需操作。

采集机构信息：采集医院名称：______，具备开展造血干细胞采集、异基因造血干细胞移植的合法资质，采集操作医师：______，职称：______，具备10年以上血液科临床操作经验，参与完成异基因骨髓采集术______例以上，无重大操作不良事件记录。

二、骨髓采集术操作流程说明

本次骨髓采集术按照《中华医学会血液学分会造血干细胞移植操作指南（20