雷电击伤心肺复苏抢救知情同意书.docxVIP

雷电击伤心肺复苏抢救知情同意书

医疗机构名称：___________________________

医疗机构地址：___________________________

急救事件编号：___________________________

患者基本信息

姓名：___________性别：□男□女年龄：___________身份证号：___________________________

联系地址：___________________________联系电话：___________________________

雷击发生时间：______年____月____日____时____分雷击现场地点：___________________________

送医方式：□120急救车转运□家属自行送医□其他___________到达急诊时间：______年____月____日____时____分

代知情同意人信息

与患者关系：___________姓名：___________身份证号：___________________________

联系电话：___________________________联系地址：___________________________

（若患者本人意识丧失无法自主签署，由其法定监护人、直系亲属或授权委托人签署；无上述人员在场时，按