盆底重建手术知情同意书.docx

盆底重建手术知情同意书

本人[患者姓名]，性别[□男□女]，年龄[]岁，身高[]cm，体重[]kg，体重指数[]kg/m2，住院号[]，医疗机构ID号[]，联系电话[]，现住址[]，因[□腰骶部持续性坠胀半年以上□阴道口脱出肿物□排尿异常（□压力性尿失禁□排尿困难□尿频尿急）□排便异常（□便秘□排便不尽感□大便失禁）□盆腔慢性疼痛□性交不适□其他：]，于[YYYY年MM月DD日]入住[XX医院XX科]，经主管医师详细采集病史、体格检查、盆底超声、盆腔磁共振、POP-Q分期评估等辅助检查后，明确临床诊断为：

1.盆腔脏器脱垂（POP）：PO