门诊清创缝合知情同意书.docx

门诊清创缝合知情同意书

患者姓名：________性别：□男□女年龄：____岁门诊号/医保卡号：________

联系电话：________监护人姓名（未成年人/意识障碍者适用）：________与患者关系：________

受伤时间：____年____月____日____时就诊时间：____年____月____日____时受伤部位：________

致伤原因：□锐器切割伤/刺伤□钝器挫裂伤/砸伤□道路交通伤□坠落伤□动物咬伤/人咬伤□烧伤开放性创面□术后切口裂开□玻璃/金属碎片切割伤□其他：________

临床初步诊断：__________________