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老年多重慢病随访制度

为规范老年多重慢性病随访管理，提升老年慢性病防控质量，改善老年人群健康结局与生活质量，依据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》《老年多重慢病管理中国专家共识（2023版）》要求，结合基层医疗卫生服务实际，制定本制度。

一、随访对象与风险分级

（一）纳入标准

本制度管理对象为辖区内居住满6个月及以上的常住65周岁及以上老年人，经二级及以上医疗机构确诊同时患有2种及以上慢性非传染性疾病（以下简称慢病），即纳入老年多重慢病随访管理范畴。据2024年中国老年医学学会发布的全国调查数据显示，我国65周岁及以上老年人多重慢病患病率