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冷冻皮肤治疗知情同意书

一、治疗基本信息

患者姓名：__________性别：____年龄：____联系电话：________________

身份证号：________________________住址：________________________

临床诊断：________________________________________________________

拟实施治疗方案：□冷冻祛斑□冷冻祛疣□冷冻祛痣□冷冻治疗瘢痕疙瘩□冷冻治疗角化性皮肤病□其他_______________

拟治疗部位：______________________________________________________

预计治疗次数：□1次□2~3次□4~6次□多次治疗，具体次数根据恢复情况调整

治疗医师：__________日期：______年______月______日

二、冷冻皮肤治疗的基本原理与常规流程

冷冻皮肤治疗是通过液氮（温度约为-196℃）的超低温作用，使病变皮肤组织发生冰晶形成、细胞脱水破裂、微循环障碍、组织坏死脱落，随后新生正常组织修复创面，从而达到去除病变、改善皮肤外观的治疗目的，是皮肤科临床应用超过100年的经典微创治疗技术，目前在良性皮肤病变的治疗中总体有效率可达85%~95%。

常规治疗流程如下：

1.术前